小柴胡汤和柴胡桂枝汤都是治疗发热的经典放,小柴胡汤主治邪在少阳证,柴胡桂枝汤主治太阳少阳合病证。可以认为柴胡桂枝汤实质为小柴胡汤方证基础上合并出现了桂枝汤方证。临床只要紧扣经典条文,明确方证的关键指征
笔者学医之初,南京中医药大学黄煌教授在经方讲座授课中多次提到岳美中先生,对岳老推崇备至,认为岳老是建国后国内传承经方的杰出代表。后来再翻阅《名老中医之路》及《岳美中医学文集》,反复阅读,细细品味,获益
陈某某,男,63岁。2009年2月11日初诊。主诉:冠心病介入术后烦躁、乏力伴顽固性汗出2月余。患者3个多月前无明显诱因于夜间休息时出现胸骨后紧缩样疼痛,于某医院急诊,诊断为“急性广泛前壁心梗”, 给予抗血小板、扩冠、利尿等治疗,症状缓解后出院。此后患者仍间断出现发作性胸痛,伴胸闷、气短,无喘憋,含硝酸甘油后胸痛症状于3~5分钟之内缓解,活动后诸症加重。2月余前又因胸闷胸痛等症状加重再次入院,行心脏超声检查显示:节段性室壁运动障碍(心尖部,前间隔,室间隔中尖段,心尖段),左房扩大,左室整体收缩功能减退,二、三尖瓣,主动脉瓣轻度返流。冠状动脉造影显示:LMA无明显狭窄,LAD近段100%闭塞,LCX无明显狭窄,RA近段60%弥漫性狭窄。于前降支近中段放入Cypher Select(Cordis)3.0×18mm支架一枚,狭窄减轻。出院诊断:1.冠心病,急性心肌梗死衍变期;2.高血压1级,极高危;3.2型糖尿病;4.高脂血症。患者既往有高脂血症、高血压病史,否认糖尿病史,在服拜阿司匹林0.1g qd,硫酸氯吡格雷75mg qd,单硝酸异山梨酯缓释片30mg qd,酒石酸美托洛尔12.5mg bid,培哚普利片4mg qd,阿托伐他汀钙片20mg qN,盐酸二甲双胍0.5g tid。出院后曾出现3次饭前头晕、心慌、手抖,不能自主现象,急诊查血糖偏低(具体不详),后医院考虑住院期间血糖升高可能为应激所致,遂否定出院时“2型糖尿病”诊断。患者2月来为此事一直耿耿于怀,情绪低落,沉默寡言,烦躁不安,极易发脾气,甚至想跳楼;乏力,步行稍远或上一层楼梯即觉疲乏明显,无明显诱因于静坐时浑身汗出,活动后更甚,夜间盗汗;偶有心慌,不欲饮水,胃口、睡眠尚好,双脚冰凉,双下肢稍肿,二便正常。查:血压150/95mmHg,心脏听诊:心率85次/分,节律齐;声音有力,舌质红,少苔,脉弦有力。西医诊断:冠心病PCI术后,高血压病,高脂血症;中医诊断:郁证、汗证,证属肝郁化火,肝肾不足,虚热内扰。拟柴胡疏肝散、金铃子散合青蒿鳖甲汤加减,处方:柴胡15克,枳壳10克,赤芍15克,白芍15克,川芎10克,香附10克,川楝子10克,元胡20克,青蒿10克,生地20克,知母15克,丹皮10克,栀子10克,甘草6克,木香8克,南北沙参(各)15克,茯苓15克,泽泻20克,7剂,水煎服,每日一剂。二诊(2月18日):药后患者说话变多,情绪好转,精力、体力好转,烦躁减轻,出汗明显减少,但后半夜仍有汗出,饮水不多,舌质红,前少苔,苔薄黄,脉弦较前减轻,重按无力。处方:上方去香附、川楝子,加鳖甲15克,巴戟天15克,山茱萸10克,生黄芪15克,14剂,水煎服,每日一剂。三诊(2月25日):药后体力、情绪继续好转,自觉说话越来越轻松,偶有盗汗,胃口、睡眠尚好,二便正常,舌质淡红嫩,舌苔薄白,前少苔,脉沉弦。处方:柴胡15克,赤芍15克,枳壳10克,甘草8克,茯苓30克,猪苓15克,白术10克,泽泻30克,龟板10克,鳖甲10克,生地25克,丹皮10克,知母15克,栀子10克,巴戟天15克,山茱萸10克,山药30克,半夏8克,南沙参15克,生黄芪20克,21剂,水煎服,每日一剂。四诊(3月25日):患者药后于上周再次前往行介入治疗医院复查,心电图示:窦性心律,心电图不正常,ST-T改变,V1~V6,异常Q波V1~V2,肢导联电压低。心脏超声显示:左心稍大;左室舒展功能轻度减低;各瓣膜形态结构正常;二尖瓣轻中度返流(超声号0903169394)。血生化:载脂蛋白B:1.21 g/L(正常值0.6~1.1),低密度脂蛋白4.03mmol/L(正常值0~3.4),总胆红素29.4mol/L(正常值0~21mol/L),总蛋白81g/L(55~80)。血常规正常,Hb 155g/L,WBC 6.63×109/L,RBC 4.76×1012/L,PLT 217×109/L。医院认为术后恢复较好。患者自觉体力恢复明显,能步行至四楼而不累,最近受凉后流鼻涕,无咳嗽、发热,尿道热感,肛门灼热,胃口好,睡觉一般,舌质红,舌苔薄白,脉象细弦减轻,重按无力。证属宿疾兼有气虚外感,拟参苏饮加减,处方:柴胡15克,黄芩10克,党参20克,苏叶10克,陈皮10克,茯苓30克,枳壳10克,前胡15克,葛根30克,半夏10克,木香8克,桔梗10克,黄芪20克,山萸肉10克,龟板15克,巴戟天15克,茵陈15克,甘草10克。14剂,水煎服,每日一剂。药后患者病情稳定,体力改善,除时有盗汗,别无不适。
方证对应是探讨方药与病证之间的一一对应关系的学说,是探讨传统中医临证思维特点的学说。简而言之,有是证用是方,证以方名,方随证立,方与证之间存在着高度的契合关系。笔者在该理论的指导下,运用四逆散治疗慢性
(中国中医科学院广安门医院,北京100053)小儿过敏性鼻炎是指小儿对皮毛、螨虫、冷空气、尘土、蛋、虾、花粉等刺激产生的鼻腔粘膜和粘膜下组织的炎症性疾病。本病若长期不愈,可引起全身症状,如乏力、食欲不佳、生长发育迟缓和器官功能障碍等并发症状。常见症状如鼻痒,交替性鼻塞,突然而剧烈的喷嚏,清水涕或脓涕,嗅觉下降或消失,头昏头痛,眼睛发红、发痒、流泪,经口呼吸后的咽干咽痛等。本病反复难愈,治疗时医生就不能仅仅把眼光局限于鼻子本身,而要把本病放在全身这一大环境中来考虑。这就要求我们辨准患者的体质倾向,或者说是体质类型。笔者在临床工作中发现,小儿过敏性鼻炎常见于“桂枝体质”患者,两者相关性较大,笔者试对该现象从体质研究现状、桂枝体质特点以及与过敏性鼻炎的关系这三方面作如下分析。1.体质概述中医体质学说源于《黄帝内经》,是指在个体生命过程中,在先天遗传和后天获得的基础上表现出的形态结构、生理机能和心理状态方面综合的、相对稳定的特质[1]。一般认为体质因素决定对某些病邪的易感性,如肥人多痰,易患眩晕、中风等症;另外,体质因素还决定某些疾病的证候类型,如对于阳热旺盛类型的体质患者而言,虽然感受温热病邪和寒邪性质不一,但均可能出现相同的温热证候。因此,充分认识,深入研究人类体质类型特征,对于我们认识疾病传变规律具有重要价值。目前,体质研究逐渐成为业内研究热点,并大致呈现出两种研究趋势。一种为基于病机证候思路的体质研究,即从病机角度出发,归纳人群中常见的证候学特征。具有代表性的体质研究,如王琦教授在系统研究古今中外关于体质研究认识的基础上,总结归纳出平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、瘀血质、气郁质、特禀质等9种基本类型[2]。其他学者也从不同的角度对此进行研究,如何氏[3]运用模糊聚类法研究发现6种体质类型,即强壮型、虚弱型、偏寒型、偏热型、偏湿型、瘀迟型,匡氏[4]按传统中医学两纲八要分类法,将体质分为晦涩质、腻滞质、燥红质、迟冷质、倦白光质和正常质6类。另一种为基于方证药证思路的体质研究,即从客观可见的方药运用指征入手,从常见多发的症状体征入手,归纳总结人群中相对常见的方证、药证特征。具有代表性的体质研究,如黄煌教授在多年研究、运用经方的基础上,总结归纳出临床上常见的桂枝体质、柴胡体质、大黄体质、黄芪体质、麻黄体质等[5]。其他学者也从临床常见方证角度对此进行研究,如史氏[6]总结得出六味地黄丸体质,其他还有小建中汤体质、一贯煎体质等。比较上述两种研究思路不难发现,前者相对完整系统,即所归纳的证候基本可以涵盖大部分甚至全部人群体质特征,而后者则相对局限,即在大量实践基础上摸索出某些疾病常常固定出现于特定的人群上,而特定人群往往以方证的共性形式出现。前者以证候判断为基础,相对抽象,且主观性较强,不太容易把握,证型的判断可能会因医者学识、能力的差异而出现不同结论;后者以症状体征判断为基础,相对客观,且只要见到客观症状体征,一般都会得出相同结论。这与现行临床上出现的病机用药与方证用药两种思维模式有相通之处[7]。2.桂枝体质“桂枝体质”即指平常容易出现桂枝汤所主治症状体征的一种体质类型,该提法首见于黄煌教授《张仲景50味药证》,是对经典中“病形象桂枝”,“病如桂枝证”等以药名证、以方名证的延伸。笔者试从古今医家对桂枝汤证及桂枝体质的认识入手进行相关探讨。《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》指出,“太阳中风,阳浮而阴弱。阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬窃恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之”,“太阳病,头痛发热,汗出恶风者,桂枝汤主之”。北宋庞安时对桂枝汤证进行深入细致的观察,发现“凡桂枝汤证,病者常自汗出,小便不数,手足温和,或手足指稍露之则微冷,覆之则温,浑身热,微烦又憎寒,始可行之”[8]。清代柯琴在《伤寒论注》点评桂枝汤条文时指出,“四症中,头痛是太阳本症。头痛、发热、恶风,与麻黄证同。本方重在汗出,汗不出者,便非桂枝证”,且在《伤寒附翼》中说,“凡头痛发热恶风恶寒,其脉浮而弱,汗自出者,不拘何经,不论中风、伤寒、杂病,咸得用此发汗。若妄汗妄下,而表不解者,仍当用此解肌。如所云头痛、发热、恶寒、恶风、鼻鸣干呕等病,但见一症即是,不必悉具,惟以脉弱自汗为主耳……愚常以此汤治自汗、盗汗、虚虐、虚痢,随手而愈。因知仲景方可通治百病,与后人分门证类,使无下手处者,可同年而语耶?”[9]近代学者叶橘泉先生认为改善虚弱儿童体质有3个方剂,即小柴胡汤、桂枝汤及小建中汤,其中桂枝汤适用于表虚,易出汗,脉浮弱或发热恶风,或头痛脉浮弱或软弱,符合太阳经病证者。小建中汤适用于贫血、虚寒、腹中痛,表虚里亦虚,不如小柴胡汤和桂枝汤病证的伴有表邪外感,发热恶风寒等症者,并且以上方剂辨证选用,小剂量,坚持长期服用,往往能收改善体质的功效(笔者注:小建中汤系桂枝汤变化而成,故桂枝体质和小建中体质常常兼见并互相转化)[10]。黄煌教授认为,“适用桂枝汤的患者大多体质柔弱、形体消瘦者为多,肤白而缺乏红光,湿润而憔悴,服部平,腹肌较硬而缺乏底力,如同鼓皮,严重者腹部扁平而两腹直肌拘急,如同纸糊灯笼状。其人脉浮易得,脉缓或有结代。舌质淡红或黯淡,舌体较柔软,舌面湿润,苔多薄白。其人常常易于惊恐、动悸、失眠、多梦,易于出汗、自觉发热而又恶风,对寒冷敏感,对疼痛敏感,常表现出关节痛、头痛、腹痛或少腹拘急,并易有脱发、昏眩、失血、咳喘等。这种体质与《金匮要略》‘失精家’相似。笔者称为‘桂枝(汤)体质’”[5]。在此,黄氏从其临证经验角度出发形象归纳总结出桂枝体质特征。综合所述,不难看出,桂枝体质的特征即表现为桂枝汤证,且在此基础上常容易合并出现其它桂枝类方方证相关特征,如小建中汤的腹痛,桂枝加龙骨牡蛎汤的头眩、脱发、噩梦、遗精、遗尿,桂枝加附子汤的肢体关节疼痛等。体质类型,主要可以从患者的肤色、肌肉的坚紧与否、出汗情况、性格、神态,平常经常出现的症状等方面来把握。我们通过临床观察,发现其特点大致有:平素体质偏弱,体型中等略瘦;肤色大多偏白,纹理细腻,光泽较少,或者未病之前是白皮肤,生病之后皮肤逐渐变黑;较正常人容易出汗,甚至动则易汗,汗出后全身畏寒怕冷;不耐寒热,衣服稍穿多则汗出燥热难耐,稍穿少则全身发凉湿冷;对风、冷、花粉等容易过敏,容易感冒鼻塞流涕,手脚易凉;食欲不佳,或喜甜食,容易出现胃痛、腹痛;舌质不红,淡嫩有紫气,脉搏偏浮,中取则少力,无咽痛、口干口苦、小便黄。3.小儿过敏性鼻炎与桂枝体质治疗急性病注重辨病辨证,而治疗慢性病则需注重辨体质,这是中医临床治病准则。体质决定疾病的发生与从化,在慢性疾病中体质的调理对疾病防治尤其具有重要意义[6]。过敏性疾病不仅仅是过敏源的问题,根据辩证法思想,更应有体质因素这一关键。小儿过敏性鼻炎症状与《伤寒论》第13条桂枝汤主治条文中“鼻鸣”相似,属于中医学“鼻鼽”范畴,门诊观察发现,患儿在体质特点上具有一定的相似性和规律性,即桂枝体质。桂枝体质在本病患儿中较为常见,在治疗上就提示我们要相应运用桂枝汤或桂枝类方作为底方来调整体质。日本汉方界喜欢用桂枝汤散剂小剂量长期频服强壮患儿体质并治疗本病。但使用桂枝时剂量一定要慎重,应当仔细检查患儿体内有没有火热证指征,如有刷牙出血,小便偏黄,经常咽痛,口干,舌质红舌苔黄等症状则不用桂枝或桂枝减量,或加用清热药。体质的调整固然对治疗本病有利,但是疾病往往会在体质特点基础上夹杂新的病证,这就需要两者兼顾,合方加减,随证治之。归纳总结发现,调治体质基础上的加减、合方治疗也有规律可循。若患儿鼻塞,则于桂枝汤方中加辛夷;若患儿感染时鼻塞,鼻涕转黄稠或脓涕,头痛头晕,口干口苦,舌苔黄腻等,则合用选奇汤(李东垣《兰室秘藏》方,药用:羌活、防风、黄芩、甘草);若患儿不思饮食,经常胃胀胃痛,舌苔白腻,则合用半夏厚朴汤(药用:半夏、厚朴、茯苓、苏梗、生姜)。长时期服用桂枝汤不仅可以治疗桂枝体质患儿的过敏性鼻炎,还可以预防其他过敏性疾病、消化道疾病的发生,从整体上可以改善患儿体质状况。4.医案举隅叶橘泉医案[10]:乔某,女,7岁,经常感冒,鼻塞流涕,有时低热头痛。其母带来门诊,称某医院诊为过敏性鼻炎。检视该孩儿面白少血色,眉心隐现青筋,扁桃体肥大,询得睡眠时常出汗。诊之脉缓弱,舌有白苔,食欲不振,且有尿床症。余予桂枝汤小剂量(原方减半),嘱间日服,持续1个月,食欲增进,伤风感冒现象大大减少,尿床亦显著改善。此后改用小建中汤,仍以小剂,再服1个月恢复了健康。史欣德医案:曹某某,女,7岁,四川绵阳人,2008年5月28日初诊。主诉:晨起喷嚏频作4年。4年前患者即开始晨起打喷嚏,流清涕,每遇粉尘、寒冷空气刺激后尤为明显,到处诊治疗效不显。刻下症见:晨起即喷嚏、清涕发作,可持续半小时左右方能缓解,无鼻塞;平素汗多,手足易凉;食欲欠佳,胃口不开,吃肉不香;睡眠尚好,二便正常。右上臂、后背白癜风病史多年。查:患者肤色白皙,触诊手臂湿凉,舌质淡红,舌苔中根白腻,脉滑。西医诊断:过敏性鼻炎;中医诊断:鼻鼽,证属卫阳不足,兼有痰气内阻。治当益卫固表,理气化痰,拟桂枝汤合半夏厚朴汤,处方:桂枝10克,白芍10克,炙甘草6克,清半夏10克,茯苓10克,川朴10克,苏梗10克,生姜3片,小红枣5枚,五剂,水煎服,每日一剂。二诊(6月8日):患者电话中告知,药后喷嚏明显减少,好转近七成,每天发作持续不到七八分钟即止。嘱咐上方再进,每剂汤药服2~3天。药后患者病情大有改善,体质渐渐强壮,随访至今,未再复发。5.结语桂枝汤系《伤寒论》第一方,古今临床医家极力推崇,柯韵伯誉之为“此为仲景群方之魁,乃滋阴和阳,调和营卫,解肌发汗之总方也”,徐彬在《金匮要略论注》中也说“桂枝汤,外证得之,解肌和营卫,内证得之,化气调阴阳”,以其为基础的加减方,即桂枝类方,多达30余首。临床上桂枝体质不仅仅限于小儿,在中老年男性中更为常见[11]。以上为笔者对古今名家临证观察到的临床现象进行理论上的初步探讨和总结,至于小儿过敏性鼻炎患者中桂枝体质所占的具体比例还有待于大规模的流行病学调查研究。参考文献:略
桂枝加白术附子汤方证特征熊兴江中国中医科学院广安门医院桂枝加白术附子汤并非《伤寒论》原方,但其精华不出桂枝加附子汤、桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤等范畴,因此可以认为本方是经方的合方变法。根据方证对应中的药证原则,可以认为这是在方证基础上合并出现某药药证,即在桂枝汤方证的基础上复合了白术证和附子证。笔者曾运用本方治疗过多例腰椎间盘突出症腰痛患者,发现止痛效果显著,并且患者病程越短,疗效越好。《伤寒论》中相关条文有,“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四支微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之”,“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之”,“若其人大便硬,小便自利者,去桂枝加白术汤主之”,“风湿相搏,骨节烦疼,掣痛,不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之”。从条文中不难看出,汗出、恶风、掣痛、骨节疼烦、肢体拘挛不得屈伸、大便硬是本方证辨证要点。值得注意的是,这里的“身体疼烦,不能自转侧”,“骨节烦疼,掣痛,不得屈伸”非常形象地描述了腰椎间盘突出症患者因为髓核突出压迫坐骨神经而出现剧烈的腰腿牵涉疼痛,烦躁不安,辗转难眠症状。从药证分析,本方证当有构成本方的桂枝汤方证和附子、白术两味药证的支持。桂枝汤可以发汗解肌,调和营卫。在《伤寒论》中原文主治太阳中风表虚证,即“太阳病,头痛、发热、汗出、恶风,桂枝汤主之”,由此可见,汗出、恶风、脉浮缓是诊断桂枝汤证的主要依据。但仅仅据此还不一定能完全排除类似方证,如玉屏风散证、桂枝加黄芪汤证等,北宋庞安时对其进行了更加深入细致的观察,发现其方证典型表现为“病者常自汗出,小便不数,手足温和,或手足指稍露之则微冷,覆之则温,浑身热,微烦又憎寒”(《伤寒总病论》),在这里庞氏非常形象地勾画出了桂枝汤证病人厚衣着被则汗出发热烦躁,减之则浑身湿冷发凉的特点,切用于临床。清代柯琴在《伤寒论注》中点评桂枝汤条文时也重点指出汗出对于本方证的重要诊断价值,“四症中,头痛是太阳本症。头痛、发热、恶风,与麻黄证同。本方重在汗出,汗不出者,便非桂枝证”,且在《伤寒附翼》中说,“凡头痛发热恶风恶寒,其脉浮而弱,汗自出者,不拘何经,不论中风、伤寒、杂病,咸得用此发汗。若妄汗妄下,而表不解者,仍当用此解肌。如所云头痛、发热、恶寒、恶风、鼻鸣干呕等病,但见一症即是,不必悉具,惟以脉弱自汗为主耳……愚常以此汤治自汗、盗汗、虚虐、虚痢,随手而愈。因知仲景方可通治百病,与后人分门证类,使无下手处者,可同年而语耶?”现代有学者发现平常容易出现桂枝汤所主治症状体征的病人在体质类型上具有某种程度的相似性,并将之名之曰“桂枝体质”,可以认为这是对经典中“病形象桂枝”,“病如桂枝证”等以药名证、以方名证的延伸。如南京中医药大学黄煌教授认为,“适用桂枝汤的患者大多体质柔弱、形体消瘦者为多,肤白而缺乏红光,湿润而憔悴,服部平,腹肌较硬而缺乏底力,如同鼓皮,严重者腹部扁平而两腹直肌拘急,如同纸糊灯笼状。其人脉浮易得,脉缓或有结代。舌质淡红或黯淡,舌体较柔软,舌面湿润,苔多薄白。其人常常易于惊恐、动悸、失眠、多梦,易于出汗、自觉发热而又恶风,对寒冷敏感,对疼痛敏感,常表现出关节痛、头痛、腹痛或少腹拘急,并易有脱发、昏眩、失血、咳喘等。这种体质与《金匮要略》‘失精家’相似。笔者称为‘桂枝(汤)体质’”(《张仲景50味药证》)。由此可见,本方证还可以是桂枝汤体质的病人出现了白术证和附子证。方中附子可以散寒止痛、补火助阳,“主逐水也,故能治恶寒,身体、四肢及骨节疼痛,或沉重,或不仁,或厥冷,而旁治腹痛、失精、下利”(吉益东洞《药征》),据《伤寒论》用药范例,附子在仲圣眼中是味止痛药,凡是肢体关节的痉挛疼痛,很严重的汗出恶风,身体肿,脉微或沉是使用附子的指证。白术可以健脾益气,燥湿利水,止汗,安胎,遗憾的是《中药学》教材中并未言其治疗身痛腰痛功效。吉益东洞窥出个中奥妙,认为“术主利水也,故能治小便自利、不利,旁治身烦疼、痰饮、失精、眩冒、下利、喜唾”,其实用白术治疗腰痛在中国古代即有大量的经验介绍,如陈士铎认为“腰痛乃水湿之气侵入于肾宫”,而白术“尤利腰脐之气”,“腰脐之气既利,而肾中之湿气何能久留,自然湿去而痛忽失也”。腰腿沉重酸楚是因为有内湿之故,所用用白术逐水气止疼烦。因此,水气内停,腰痛,小便自利或不利,大便稀溏或干结是使用白术的指证。在日本,汉方界也对本方证治疗腰痛作了深刻探讨,可供参考。如吉益东洞《方机》说,“湿家骨节疼痛者,或半身不遂、口眼㖞斜者,或头疼重者,或身体麻痹者,或头剧痛者,桂枝加术附汤主之”;因本方中含有芍药、甘草、附子,即芍药甘草附子汤,汤本求真在《皇汉医学》中说,“本方之适应证,为腰部神经痛、坐骨神经痛、关节强直证等”;折衷派代表浅田宗伯也曾运用桂枝加苓术附汤成功治疗过法国公使的顽固性腰背痛而一举成名。兹举该方治验案例一则与同道共享,并进一步深化对其方证特征的认识。丁某,男,42岁。2008年1月29日初诊。主诉:腰腿酸痛三年。患者三年前出现腰痛,并牵引放射至右腿,于当地医院做腰椎CT检查示:腰4/5,腰5/骶1椎间盘突出(具体突出方向和程度不详)。两年前发现左腿有牵涉痛,并行牵引、药物等治疗效果均不明显。刻下:腰骶酸楚隐痛不适,牵引放射至双下肢后外侧,受寒后症状加重,得热症状却并不能明显缓解;长时间水浴、站立或远行后下肢酸楚隐痛明显加重;若睡觉时长时间侧卧,则下肢必然会酸麻至醒;咽中隐痛肿胀不适一月余,口渴,胃纳正常,汗出正常,小便畅快,大便干结,三日一行;平素经常感冒,每次感冒均有咽喉胀痛不适,每次自服牛黄解毒丸、维C银翘片效果均不明显,迁延多日方愈。查:体型中等,皮肤白皙,扁桃体微红不肿;舌质淡嫩色微紫暗,舌苔薄白,脉搏不浮,中取乏力,沉取则无;双下肢不肿,腰椎4/5压痛阳性,直腿抬高试验阳性。中医诊断:寒湿腰痛;西医诊断:腰椎间盘突出症。拟桂枝加术附汤,处方:桂枝15克,赤芍6克,白芍6克,炙甘草10克,生姜3厚片,小红枣5枚,白术30克,熟附片15克。五剂,水煎服。二诊(2008年2月2日):药后自觉腰部症状几乎消失,左腿症状缓解七成,右腿症状缓解三成,走路已不似以前酸胀,咽喉不适感消失,无口干、刷牙出血、口疮,大便转易,质地不干,舌质淡苔薄白,脉转有力。拟原方再进五剂。三诊(2008年2月10日):药后左腿已无不适,右腿痛苦缓解七成左右,大便正常,每日一行。自诉服药期间再未感冒,精力好转。再拟原方合桂枝茯苓丸方治疗,上方加桃仁10克,茯苓10克,丹皮6克。药后症状再未缓解,至此技穷。嘱咐患者若加重时仍然服用首诊处方,注意休息。随访至今,病情稳定。按:回顾治疗过程可以看出,本方是一张的对之方,内科汤药治疗本病取得如此疗效实属意外。该患者虽然汗出正常,脉搏不浮缓,但是体型中等,肤色偏白,容易外感,腰腿疼痛部位为足太阳经循行之处,舌质淡嫩偏紫暗,脉搏中取乏力,总体感觉体质偏弱,也可以看做是桂枝汤证。并且患者的脉搏不是典型的桂枝汤证的浮缓脉,可能是与复合了附子证的沉脉有关。患者腰腿掣痛是寒湿凝结经络关节,是使用附子的指证。腰腿沉重酸楚是因为有内湿之故,所用用白术逐水气止疼烦。另外,大便干结也是白术的主治证,笔者观察到多例腰椎间盘突出症的患者均有大便干结的现象,用大剂量的白术之后,腰痛和便秘均能得到改善,该现象可以作为“去桂加白术汤”条文的佐证。三诊时考虑到患者下肢酸麻隐痛,夜间静卧加重,是有瘀血,故加用桂枝茯苓丸改善腰肢血循环,但是症状未见改善。是否汤药治疗仅能到此程度,还是别有良法,值得深入探讨。
中国中医科学院广安门医院人参汤即理中汤,一般多将本方运用于治疗中阳不足导致的呕吐、腹痛、腹泻等消化系统病症。其实本方在心血管疾病中也大有用武之地,如《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》中有“胸痹心中痞
中国中医科学院广安门医院心内科(北京 100053)柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》第107条,即“伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之”,方药组成有:
中医书籍汗牛充栋,初学者常有茫然困惑之感,有人主张从源及流,先从医学经典入手,也有人主张从流溯源,先从浅显易懂的后世医书入手。岳美中教授在《当读的古医书》中回忆自己的学医心路历程时感慨道,“学习中医,我意当从方剂入手”;现代的中医学经方大家南京中医药大学黄煌教授也竭力主张学医可以先从药、方入手。从方剂如何入手学习呢?带着这个疑问笔者重新审视自己的学习方法,重新审视古今医书,直至最近在刚出版的《皕一选方治验实录》这部著作中找到了答案。学习方剂最为关键的是掌握其临床运用指征,即“方证”。方证不完全等同于教科书中列举的方剂功效主治,因此学习方剂也应采取从源及流的学习方法,“源”即是方剂的源头,即是制方者本人对该方剂的认识、心法,“流”即是后世诸多医家对本方的临床运用心得体会,这些非常实在、鲜活的临床实践有助于对方剂主治的全面认识。难能可贵的是,《皕一选方治验实录》这部著作视角独特,完全切合方剂从源及流的学习方法,这可能也与陶御风教授和史欣德教授两位中医文献学专家的独特视角有关。书中第一部分“方源记载”就是方剂的“源”,是对某一古方在始载医书中相关内容的完整记录,从中我们可以充分了解到制方者本人对该方剂的深刻认识;而书中第二部分“治验实录”则是方剂的“流”,该部分分别从中医病名和西医病名角度搜集关于本方剂的临床验案,藉此我们可以充分了解古今历代医家对本方的临床运用发挥。值得注意的还有,书中对医案的选择极其严谨规范,未写明临床疗效的医案则一律剔除,对方剂过多加减化裁导致已经失去原方旨意的医案也一律剔除,极大地保证了医案真实、贴切与可靠,这也是该书的严谨、出彩、可读之处,给我们学习、研究方证提供了极大的便利和深刻的借鉴,甚至我们可以从中深入探讨主治疾病之间的内在关联。掌握方剂的运用指征只是中医临证的基础阶段,但也是非常必要的筑基阶段,这是一种基于方剂为核心的以方统证,以方统病研究思路。如临证时面对高烧这一个疾病,中医学有很多方剂可以主治,麻黄汤、麻杏甘石汤、小柴胡汤、白虎汤、大承气汤等等均可选择,但是具体选择哪一种则是临床中医师的基本功,这就是掌握方证、明辨方剂的本领了。如果说以方统病是一种横向思维,那么临证时面对疾病则是一种基于疾病为核心的以病统方,以证统方的纵向思维。书中在“附录二中医病证索引”和“附录三西医病症索引”中就采取的是以病统方的方式进行编排的,翻阅检索我们就能直接看出该疾病的方证规律特征。如以中医病名诊断的“胸痛、心痛”常见有肝气郁滞的小柴胡汤证、金铃子散证,饮邪内停的桂枝生姜枳实汤证、十枣汤证、大陷胸丸证、平胃散证,痰浊内蕴的瓜蒌薤白半夏汤证,瘀血内阻的丹参饮证,胸阳脾阳不足的理中丸证等;而具有明确诊断的现代医学的疾病,如“冠心病”常见有瓜蒌薤白半夏汤证、小陷胸汤证、四逆汤证、血府逐瘀汤证、麻黄附子细辛汤证、苓桂术甘汤证、酸枣仁汤证等。这提示我们面对这类疾病时要充分考虑到上述方证的可能性,进而进行方证之间的诊断与鉴别诊断。已故中国科学院学部委员、南京药学院副院长叶橘泉教授认为,方证是仲景学说的核心,是中医学执简驭繁的关键,叶先生还认为学习、继承方证学说,应当不拘泥于经方、局方、金元诸家以及清代温病学家之方,均应据证据方,核定其适应症,把方与证相对稳定下来。《皕一选方治验实录》收录了历代581首方剂,不仅包括久经临床验证的张仲景经方,还包括后世诸多医家的经典名方,对我们学习、研究方证提供了极好的参考与借鉴,而对方证的系统深化和提炼有望为中医临床的规范用方用药提供借鉴,进而保证疗效的稳定和可重复。如果说陶教授的《临证本草》是其研究药证的一部力作,那么《皕一选方治验实录》则是研究方证的又一部力作。
表、里是疾病的相对病位概念,是人体患病之后,症状反映于体表的概括性总结。《伤寒论》对表里同病的治疗已经形成了完整的理论体系,具体有如下三种:先表后里,表里同治,以及太阴里证较急时的急当救里、先里后表。笔者在临床上反复体会表里同病的治则,发现既有其原则性,又有其灵活性。如果临证不能详细审查、灵活变通,在治疗上很有可能就会忽视表、里的任何一方面。因为表证最为常见,也最容易治疗,所以表证的问题反而更容易被忽视。笔者在这方面甚有教训。如:韦某,女性,54岁。因咳嗽一周来电话求诊。患者于一周前因过劳致全身汗出受凉,出现咳嗽症状,初起为干咳,伴见恶寒,无发热。后恶寒消失,咳嗽逐渐加重。刻下:咳吐大量黄痰,咳声紧闷重浊,夜间、晨起尤甚;情绪不是很高涨,不欲多言,口干微苦,胃纳差;二便正常,余无不适,苔脉未见。考虑本病属外感之邪入里化热,痰热蕴肺,同时合并少阳经见证。处方:柴胡10克,黄芩10克,制半夏10克,陈皮10克,茯苓10克,桔梗10克,连翘10克,鱼腥草20克,生甘草5克。二剂,水煎服。二诊:患者告知服药期间又去社区医院作输液抗炎治疗,业已两天。二剂药后诸症未见明显好转,反增恶心呕吐。咳吐黄痰,当属痰热证;口干微苦,情绪不是很高涨,不欲多言,胃纳差,当属少阳见证。治疗上相应就要采用桔梗甘草汤、连翘、黄芩、鱼腥草化痰清热,小柴胡汤减味和解少阳。但为何毫无寸功呢?笔者百思不解,遂请教老师。老师认为可能有表寒未透,表里同病。再仔细询问患者,告知有肩周炎病史,近来肩周疼痛不适又作,但无项强,无全身酸楚不适。遂嘱咐患者停止输液,改用半夏厚朴汤加味。处方:制半夏10克,厚朴10克,茯苓10克,苏叶10克,羌活10克,黄芩10克,生姜三大片。二剂,水煎服。晚上仅服药半剂,夜间即再也未咳。再进余药,咳嗽即止,肩痛减轻,胃口好转。回顾总结本案治疗过程可知,初起用清热化痰法治疗之所以不效,可能原因有二:一是因为抗生素寒遏,二是因为忽视了患者有表证肩痛的问题。既然有痰热见证,但使用化痰清热药后不效,往往还提示有其它夹杂因素存在,临证时一定要反复询问,详细查体才能确诊。第二次方中用生姜、苏叶、羌活透表,半夏、厚朴、茯苓化痰,黄芩清热。需要注意的是,一般临床上使用生姜都是以薄薄三片为佐使,但是笔者体会到,如果仅仅如此,可能会失之轻描淡写。因为《伤寒论》中,生姜用量都很大,桂枝汤中用三两,吴茱萸汤中更是用到了六两,所以本案中也是让病人切生姜三厚片。在外感疾病的发展过程中,很容易想到表里同病的问题,但是如果是在有内伤疾病的基础上新增外邪,则往往容易被医生忽略。笔者所治的另一例患者即是此类型。某58岁男性患者,2008年1月下旬因头痛半天前来就诊。患者无明显诱因晨起出现头痛不适,以全头胀痛为主,午休后不能缓解,微有头晕,无恶心呕吐,无视物不清,饮食睡眠可,二便正常。查:患者体格壮实,大腹便便,颜面红赤,肌肉坚紧有力,声音洪亮,舌质偏红,苔薄白,脉弦有力。测量血压138/95mmHg。患者有高血压病史五年,每年冬天血压升高,目前在服卡托普利片控制。以前笔者曾用过镇肝熄风汤加大黄治疗该患者冬天加重的头痛,所以考虑这次头痛可能也是和血压升高有关,于是嘱咐患者加用吲达帕胺降压治疗。一天后患者告知疗效甚微,头痛依旧,血压未降。血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)与利尿剂的联合使用是较为经典的降压组合,但为何无效呢?百思不解,遂向老师咨询。老师考虑患者全头胀痛,持续不解,很有可能是受寒后的新发病,而不是由血压波动引起的。遂嘱咐患者服用藿香正气水,1支服下即效,头痛再也未作。可惜当时并没有再测量血压以作前后比较。后仔细询问病史,患者告知发病前有深夜外出受凉史。当患者旧有宿疾,复感新邪时,一定要首先分清刻下出现的症状究竟是宿疾还是新病,而不能一概认为症状就一定是和宿疾有关。本案患者虽有高血压病史多年,但其头痛是由外感寒邪所致,所以用解表法而效。在外感疾病的治疗过程当中,往往会见到许多迁延不愈的情况,按照六经定位、阴阳定性的治疗思路,笔者发现以太阳少阳合病,太阳阳明合病,三阳合病以及表邪挟有里饮的情况最为常见。这就提示我们在治疗时一定要重视表里同病的重要性。